ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ ОГРНИП
Виды деятельности ОКВЭД:
Выращивание прочих плодовых деревьев, кустарников и орехов
Торговля оптовая зерном, необработанным табаком, семенами и кормами для сельскохозяйственных животных
Хранение и складирование зерна
Посмотреть все ОКВЭД
ОПИСАНИЕ ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ
ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ зарегистрировано 25.08.2020 по адресу РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРСКАЯ, ГОРОД НАЛЬЧИК. Управление Федеральной налоговой службы по Кабардино-Балкарской Республике 25.08.2020 присвоила основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) 320072600018633.
Управление Федеральной налоговой службы по Кабардино-Балкарской Республике осуществляет обслуживание компании и контроль правильности исчисления налогов.
Все данные размещённые на портале касательно ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ взяты из открытых источников: федеральной налоговой службы, федеральной службы судебных приставов, электронного правосудия, реестра банкротств и реестра залогов. Портал inJust не несёт ответственности за неточности и ошибки в данных полученных из указанных источников.
Данные для формирования клиентских и партнёрских рейтингов ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ предоставляются авторизованными пользователями портала и ответственность за их достоверность лежит на пользователе осуществившем размещение. Администрация портала inJust предпринимает все необходимые действия для исключения недостоверных сведений. Отзывы на ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ ОГРНИП 320072600018633 так же могут быть написаны только авторизованными пользователями и ответственность за достоверность предоставленной информации лежит на лице осуществившем размещение. Если вы являетесь представителем ГКФХ БОРУКАЕВ ИСЛАМ ЗАУДИНОВИЧ, то можете авторизоваться на портале с помощью усиленной электронной подписи, и абсолютно бесплатно отвечать на отзывы и оспаривать претензии.
В Республиканском кардиологическом центре Нальчика было проведено стентирование коронарной артерии пациенту с инфарктом миокарда. Операцию провел кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиохирург Ислам Борукаев.
За время пребывания в центре пациент получал общепринятое консервативное лечение, на фоне которого, после временного улучшения, вновь появились приступы ишемии, то есть возникла угроза рецидива инфаркта миокарда. Врачами кардиологического центра был поставлен вопрос об экстренном перевода в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в г. Астрахани. Астраханские специалисты, в свою очередь, потребовали провести коронарографию на месте для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. Во время коронарографии были выявлены критические сужения корональной артерии и по жизненным показаниям с согласия пациента было проведено стентирование артерии, тромбоз которой вызвал инфаркт миокарда.
Данная операция является одним из прогрессивных, высокотехнологичных методов оперативного лечения. Вводится специальное устройство, которое в пораженном сосуде расправляется и восстанавливает его просвет, нормализуя кровообращение.
Пациент находится в кардиоцентре. Его состояние оценивается как стабильное, он проходит реабилитацию. Через некоторое время врачи планируют направить больного в Астрахань на коронарное шунтирование.
Подобная операция в нашей республике впервые проведена своими силами, без привлечения столичных или региональных специалистов. Это стало возможным благодаря профессионализму наших врачей и возможностям современного оборудования. В рамках региональной целевой программы модернизации системы здравоохранения, с 2011 по 2013 годы для нужд Кардиологического центра было закуплено 113 единиц медицинского оборудования.
С момента открытия кардиологического отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения 1 августа 2013 года, специалистами центра было проведено 366 коронографий, в том числе с начала этого года – 250. Было имплантировано 23 электрокардиостимулятора. Впервые в этом году имплантировано устройство «кавафильтр», которое «ловит» тромбы и предотвращает тромбоэмболию. Кардиологическим центром планируется проведение мастер-классов подобных операций с привлечением столичных и региональных специалистов-кардиологов. На ближайшее время планируется проведение 16 операций в рамках этой программы.
По словам кардиохирургов Республиканского кардиоцентра, в 2015 году необходимо провести порядка двух тысяч операций по стентированию коронарной артерии, — сообщает пресс-служба Минздрава КБР.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х.М. Бербекова
Оценка эффективности интрамиокардиального введения аутологичных мононуклеаров красного костного мозга и их гомогенизата на регенерацию миокарда при остром инфаркте миокарда.
14.03.03 — патологическая физиология ^ 14.01.05-кардиология
Диссертация На соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Уметов Мурат Анатольевич.
Нальчик — 2013
Современные достижения и перспективы в лечении острого инфаркта миокарда и профилактики хронической сердечной недостаточности_12
1.1. Основные подходы в лечении ИБС и их недостатки_ 12
1.2. Альтернативные методы лечения ИБС_ 14
1.2.2. Клеточная регенеративная терапия_ 16
1.3. Клеточная кардиомиопластика — новое направление в лечении
острого ИМ и профилактике ХСН_ 18
ГЛАВА 2. М АТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_30
2.1. Экспериментальная часть:_ 30
2.1.1. Получение мононуклеаров красного костного мозга (МККМ)_30
2.1.2. Получение гомогенизата (цитокинов, факторов роста) красного костного мозга_ 30
2.1.3. Моделирование ИМ и введение МККМ и гомогенизата ККМ лабораторным животным_31
2.1.4. Определяемые клинические параметры и критерии их оценки_ 32
2.2.2. Критерии включения и исключения_38
2.2.3. Распределение пациентов по группам_38
2.2.4. Клеточная терапия_ 39
2.2.5. Определяемые клинические параметры и критерии их оценки_40
2.3. Статистическая обработка материала_44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований_ 46
3.1.1. Течение ИМ у крысы_46
3.1.2. Морфометрическая характеристика миокарда крыс 48
3.1.3. Морфологическая характеристика миокарда крыс контрольной и опытной группы_51
3.1.4. Оценка влиния интрамиокардиального введения МККМ и цитокинов, факторов роста на функции автоматизма и проводимости сердца крысы_58
3.2. Клинические исследования_ 63
3.2.1. Влияние трансплантации МККМ на частоту неблагоприятных событий и течение ХСН через 3 и 6 месяцев после ИМ_63
3.2.2. Лекарственная терапия через 3 и 6 месяцев после острого ИМ_70
3.2.3. Влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными МККМ на показатели общего анализа крови через 6 месяцев после ИМ_72
3.2.4. Динамика показателей липидного спектра_73
3.2.5. Оценка повреждающего эффекта интрамиокардиальной трансплантации МККМ_74
3.2.6. Оценка влияния клеточной терапии на насосную функцию сердца_75
3.2.7. Динамика некоторых параметров геометрии, линейных размеров сердца после острого ИМ_79
3.2.8. Динамика сократительной функции сердца после острого ИМ по данным эхокардиографии, стресс-эхокардиографии_82
3.2.9. Влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными МККМ на частоту возникновения злокачественных аритмий у больных, перенесших ИМ_88
ГЛАВА 4. О БСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ_91
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_ 106
АД — артериальное давление
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИСКА — инфаркт-связанная коронарная артерия
КДИ — конечный диастолический индекс
кдо — конечный диастолический объём
КСО — конечный систолический объём
КШ — коронарное шунтирование
лж — левый желудочек
мккм — мононуклеарные клетки костного мозга
св — сердечный выброс
ск — стволовая клетка
УО — ударный объём
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
хсн — хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
чсс — частота сердечных сокращений
ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Инфаркт миокарда (ИМ) — является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения в развитых странах.
В последнее время все большее внимание уделяется методу клеточного кардиомиогенеза в лечении больных с ИБС.
В связи с этим разрабатываются новые способы регенерации пораженного миокарда на основе современных достижений молекулярной и клеточной биологии. Таким новым направлением в кардиологии и кардиохирургии является использование клеток костного мозга. Клеточная кардиомиопластика — современный метод лечения инфаркта миокарда, нацеленный на замещение поврежденных кардиомиоцитов путем трансплантации и мобилизации стволовых клеток. Главная цель методики -улучшение сократительной функции поврежденного миокарда и усиление кровоснабжения миокарда за счет улучшения регионарной микроцикуляции. Данное обстоятельство возможно путем сохранения и увеличения количества здоровых кардиомиоцитов и улучшения перфузии ишимизированной зоны миокарда путем стимуляции неоангиогенеза и неоваскуляризации. По данным, полученным в 2004 Шаховым В. П.и Поповым C. B., это возможно за счет способности клеток костного мозга участвовать в регенерации поврежденного миокарда. В терапии инфаркта миокарда используют различные клетки костного мозга: гемолитические стволовые клетки, эндотелиальные прогениторные клетки, мезенхимальные стромальные клетки, мононуклеарные клетки костного мозга. Применяется как аллогенная, так и аутологичная трансплантация клеток, причем наиболее перспективным считается трансплантация аутологичных клеток в связи с отсутствием необходимости иммуносупрессивной терапии и отсутствием этических и юридических проблем. Наибольшую популярность получила аутотрансплантация мезенхимальных стромальных и мононуклеаров крастного костного мозга.
Клеточная кардиомиопластика включает в себя три основных подхода: — проведение локальной терапии цитокинами.
-введение колонийстимулирующих факторов для мобилизации выхода резидентных клеток костного мозга, -трансплантация стволовых клеток.
Многочисленные экспериментальные работы посвещенные данной проблеме показывают положительный эффект трансплантации этих клеток на регенерацию поврежденного миокарда. Однако, многие проблемы в этой области медицины остаются нерешенными и требуют дальнейшего исследования. К примеру, все еще не определен наиболее эффективный тип клеток и оптимальный способ их введения для восстановления миокарда.
Провести сравнительную оценку влияния аутологичных мононуклеа-ров красного костного мозга и гомогенизата из них на регенерацию миокарда при остром инфаркте миокарда в эксперименте на лабораторных животных и в клиническом исследовании.
1. Определить оптимальный способ получения мононуклеаров красного костного мозга и гомогенизата из них у крыс для последующей аутотрансплантации.
2. На модели инфаркта миокарда у крыс изучить эффект интра-миокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров и гомогенизата из них, содержащего цитокины и факторы роста, в пограничную зону инфаркта миокарда.
3. Сравнить эффект клеточного и цитокинового воздействия на динамику образования постинфарктного рубца левого желудочка с помощью макроскопического и гистологического исследования.
4. Оценить влияние клеточной кардиомиопластики на динамику насосной функции сердца и формирование хронической сердечной недостаточности у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда.
5. Изучить возможные негативные эффекты клеточной терапии ауто-логичными мононуклеарами у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда.
Научная новизна исследования
Впервые на модели инфаркта миокарда проведено сравнение влияния трансплантации мононуклеаров красного костного мозга и гомогенизата из них, содержащего цитокины и факторы роста, при интрамиокардиальном введении на течение инфаркта миокарда у крыс. Полученные данные свиде-
тельствуют о негативном влиянии гомогенизата на течение инфаркта миокарда, в отличие от аутологичных мононуклеаров крас-ного костного мозга.
Впервые проведена оценка морфофункционального состояния миокарда крыс после трансплантации мононуклеарных клеток с ис-пользованием инструментальных методов обследования.
Впервые в клиническом исследовании показано достоверное снижение выраженности явлений ХСН и повышение качества жизни в течение 6 месяцев после клеточной терапии аутологичными МККМ у больных с ИМ.
Практическая значимость исследования
Данные, полученные в исследовании, являются теоретической основой для применения кле-точных технологий в лечении инфаркта миокарда и хронической сер-дечной недостаточности.
Результаты исследования доказывают положительное влияние аутологичными МККМ на процессы регенерации и ремоделирования миокарда у больных, перенёсших ИМ, что позволяет считать их трансплантацию эффективным и безопасным методом клеточной кардиомиопластики.
На основании полученных результатов определены рекомендемые сроки и оптимальный метод трансплантации МККМ больным, перенёсшим острый ИМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Введение мононуклеаров красного костного мозга оказывает выраженное положительное влияние на морфофункциональное состояние миокарда в разные сроки наблюдения после коронароокклюзии.
2. Применение гомогенизата из красного костного мозга приводит к увеличению размера зоны повреждения и ухудшению функционального состояния миокарда на модели инфаркта миокарда у крыс.
3. Интракоронарная трансплантация аутологичных мононуклеаров больным, перенёсшим острый инфаркт миокарда, является безопасным методом лечения, не обладает кардиотоксическим эффектом, не оказывает влияния на электрическую стабильность миокарда в послеоперационном
периоде, развитие рестеноза и степень выраженности коронарной недостаточности, не повышает летальность по результатам 6-месячного наблюдения.
4. Клеточная кардиомиопластика уменьшает выраженность явлений хронической сердечной недостаточности в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 — в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Материалы диссертационного исследования доложены на студенческой научной конференции Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2011); конкурсе научно-исследовательских разработок молодых ученых до 30 лет Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2011), Юбилейной научной конференции кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической интернет-конференции Проект 8\/ог1с1 «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании» (Украина, 2011); Международной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А. О. Шомахова «Вопросы и перспективы развития медицинской науки и практики на современном этапе» (Нальчк, 2012); II конгрессе кардиологов Кавказа (Нальчк, 2012).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетскойтерапии и госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр факультетской терапии медицинского факультета ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Минздрава России и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И. П. Павлова» Минздрава России, Государственного бюджетного учреждения министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской республики «Кардиологический центр».
Личный вклад соискателя
Автором сформулированы цель, задачи и дизайн исследования, проведён анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, обеспечены организация и реализация экспериментального и, совместно с коллегами, клинического этапов исследования. Диссертантом осуществлён анализ и интерпретация экспериментальных и клинических данных, выполнена математическая обработка результатов, их обсуждение, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 22 отечественных и 93 иностранных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.
Современные достижения и перспективы в лечении острого ИМ и
1.1. Основные подходы в лечении ишемической болезни сердца и их
Существует 3 принципиальных подхода в лечении ИБС: — Профилактика ИБС: а именно — изменение образа жизни, условий окружающей среды, социальных и экономические аспектов жизни, борьба с
курением табака, борьба с избыточной массой тела и сидячим, малоактивным образом жизни);
— трансплантация донорского сердца или механического искусственного
На правах рукописи
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРАМИОКЛРДИАЛЫЮГО ВВЕДЕНИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ МОНОНУКЛЕАРОВ КРАСНОГО КОСТНОГО МОЗГА И ИХ ГОМОГЕНИЗАТА НА РЕГЕНЕРАЦИЮ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
14.03.03 — патологическая физиология 14.01.05 — кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
7 НОЯ 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации
Уметов Мурат Анатольевич Официальные оппоненты: Каде Азамат Халидович
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей и клинической патологической физиологии Боева Ольга Игоревна доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « 28 » ноября 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России
Автореферат разослан «_»_2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук_
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В связи с этим разрабатываются новые способы регенерации пораженного миокарда на основе современных достижений молекулярной и клеточной биологии. Таким новым направлением в кардиологии и кардиохирургии является использование клеток костного мозга. Клеточная кардиомиопластика — современный метод лечения инфаркта миокарда, нацеленный на замещение поврежденных кардио-миоцитов путем трансплантации и мобилизации стволовых клеток. Главная цель методики — улучшение сократительной функции поврежденного миокарда и усиление кровоснабжения миокарда за счет улучшения регионарной микроцикуляции. Данное обстоятельство возможно путем сохранения и увеличения количества здоровых кардиомиоцитов и улучшения перфузии ишимизированной зоны миокарда путем стимуляции неоангиогенеза и неоваскуляризации. По данным, полученным в 2004 Шаховым В. П. и Поповым C. B., это возможно за счет способности клеток костного мозга участвовать в регенерации поврежденного миокарда. В терапии инфаркта миокарда используют различные клетки костного мозга: гемолитические стволовые клетки, эндотелиальные прогениторные клетки, мезенхимальные стромальные клетки, мононуклеарные клетки костного мозга. Применяется как аллогенная, так и аутологичная трансплантация клеток, причем наиболее перспективным считается трансплантация аутоло-гичных клеток в связи с отсутствием необходимости иммуносупрес-сивной терапии и отсутствием этических и юридических проблем.
Наибольшую популярность получила аутотрансплантация мезенхи-мальных стромальных и мононуклеаров крастного костного мозга.
— проведение локальной терапии дитокинами.
— введение колонийстимулирующих факторов для мобилизации выхода резидентных клеток костного мозга.
— трансплантация стволовых клеток.
Провести сравнительную оценку влияния аутологичных мононуклеаров красного костного мозга и гомогенизата из них на регенерацию миокарда при остром инфаркте миокарда в эксперименте на лабораторных животных и в клиническом исследовании.
2. На модели инфаркта миокарда у крыс изучить эффект интра-миокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров и гомогенизата из них, содержащих цитокины и факторы роста в пограничную зону инфаркта миокарда.
4. Оценить влияние клеточной кардиомиопластики на динамику насосной функции сердца и развитие хронической сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда.
5. Изучить возможные негативные эффекты клеточной терапии аутологичными мононуклеарами у больных с острым инфарктом миокарда.
Впервые на модели инфаркта миокарда проведено сравнение влияния трансплантации мононуклеаров красного костного мозга и гомогенизата из них, содержащий цитокины и факторы роста, при интрамиокардиальном их введении на течение инфаркта миокарда у крыс. Полученные данные свидетельствуют о негативном влиянии гомогенизата на течение инфаркта миокарда, в отличие от аутологичных мононуклеаров красного костного мозга.
Впервые проведена оценка морфофункционального состояния миокарда крыс после трансплантации мононуклеарных клеток с использованием инструментальных методов обследования.
Впервые в клинических исследованиях показано достоверное снижение выраженности явлений ХСН и повышение уровня качества жизни в течение 6 месяцев после клеточной терапии аутологичными МККМ у больных с ИМ.
Данные, полученные в исследовании, являются теоретической основой для внедрения клеточных технологий в стандарты оказания высокотехяологической медицинской помощи в лечении инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Результаты исследования являются первой ступенью в поиске оптимального типа
клеток, сроков и показаний к проведению клеточной терапии при остром инфаркте миокарда.
1. Введение мононуклеаров красного костного мозга оказывает выраженное положительное влияние на морфофункциональное состояние миокарда в разные сроки наблюдения после коронароок-клюзии.
2. Применение гомогенизата из красного костного мозга приводит к увеличению размера зоны повреждения и ухудшению функционального состояние миокарда на модели инфаркта миокарда у крыс.
3. Интрамиокардиальная трансплантация аутологичных мононуклеаров у больных острым инфарктом миокарда не повышает степень коронарной недостаточности, не влияет на летальность и снижает выраженность явлений сердечной недостаточности в течение 6 месячного периода наблюдения.
4. Клеточная кардиомиопластика является безопасным методом лечения, не оказывает кардиотоксического эффекта, не влияет на электрическую стабильность миокарда.
Материалы диссертации докладывались на заседании кафедры факультетской хирургии (2010 г.), в конкурсе научно-исследовательских разработок на получение гранта молодых ученых до 30 лет (2011 г.), студенческой научной конференции (2011 г.) Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; юбилейной научной конференции кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2011 г.); совместной конференции факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии КБГУ (2012 г.); апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпи-
тальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова 27.06.2012.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии медицинского факультета КБГУ, кардиологическом центре г. Нальчик. Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях, кардиохирургических, научно-исследовательских центрах.
Автором сформулированы цель и задачи диссертации, составлен план, обеспечены организация и реализация этапов авторского проекта, проведены экспериментальные исследования совместно с коллегами, выполнена статистическая обработка результатов, их обсуждение, определены основные положения исследования, содержание выводов и практических рекомендаций. Диссертация выполнена в период 2010-2012 гг. на базе кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М. Бербекова» и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им И. П. Павлова в соответствии с научным направлением.
Материал и методы исследования
Исследование разбито на 2 части: экспериментальную и клиническую.
1. Экспериментальная часть: опыты проведены на 90 самцах крыс инбредной линии Vistar весом 170-190 г. в возрасте 5-6 мес. Требования этического комитета СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова соблюдались. Всем крысам изначально проводилось моделирование ИМ путем перевязки передней нисходящей левой коронарной артерии. Наличие ишемии миокарда подтверждали по наличию регионарного цианоза и патогномоничных изменений на ЭКГ (рис. 1).
Рис. 1. Перевязка передней нисходящей ветви левой коронарной артерии и интрамиокардиальное введение субстрата в периинфаркгной зоне
Вторым этапом было получение МККМ и гомогенизата из МККМ. Костный мозг выделялся из бедренных костей крыс после декапитации путем промывания диафизов физиологическим раствором с гепарином.
Забор мононуклеарной фракции проводился после центрифугирования субстрата. Материал исследовался с помощью световой
микроскопии в камере Горяева; окраска трипановым синим. Количество жизнеспособных мононуклеаров — 7.4х106/мл.
Получение гомогенизата: в получений субстрат добавляли дистиллированную воду в соотношении 1 мл : 1 мл. После центрифугирования надосадочную жидкость забирали вакумной пипеткой.
Лабораторные животные были распределены на 3 группы по 20 крыс. На 7 сутки после экспериментального ИМ животным 1 группы интрамиокардиально вводили МККМ, второй группе — гомогени-зат из МККМ, и контрольной группе № 3 вводили физ. р-р. Субстрат вводился инсулиновым шприцем в 4 точках по 0.05 мл в переинфаркг-ной зоне на границе нативного миокарда и рубцовой ткани (рис. 1). Методы исследования: ЭКГ, макроскопическая и гистологическая оценка миокарда.
2. Клиническая часть: работа проведена на основе ретроспективного анализа истории болезней пациентов в клинике факультетской хирургии СПБГМУ им. И.П. Павлова. В исследование включены 63 пациента: мужчин — 50, женщин — 13. Все больные подписали информированное согласие на проведение исследования. Пациенты были распределены на 2 группы. Первая группа состояла из 29 больных (52±1,4 лет). Им проводилось стандартное лечение совместно с интракоронарной трансплантацией аутологичных МККМ на 20-й день болезни; второй группе (34 больных 51±1,5 года) — стандартное лечение. По всем показателям статистически значимого различия между группами не выявлено. Стандартное лечение представлено стентированием инфаркт ответственной коронарной артерией и меди-каметозной терапией ф-адреноблокаторы, и-АПФ, диуретики, стати-ны, антиагреганты).
В исследование были включены пациенты в возрасте 40-70 лет, с первичным острым <3-ИМ, которым проводилось стентирование инфаркт ответственной коронарной артерии, либо тромболитическая терапия не ранее 4 часов после начала клиники. Исключались пациенты с предсердными аритмиями, с пороками атриовентрикулярных и
аортального клапанов, с декомпенсированным течением сахарного диабета.
Получение МККМ — пункция гребня крыла подвздошной кости и грудины, забор 100 мл костного мозга. Методом градиентного центрифугирования (градиент плотности «Histopaque-1077») выделись МККМ. Количество жизнеспособных клеток — 99%. Содержание CD 34+ _ 5,4 млн. После эффективного стентирования инфаркт ответственной коронарной артерии методом пассивного пассажа внутрико-ронарно вводили МККМ (в течение 5 мин со скоростью 4-8 мл/мин).
Контроль АД, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ, селективная коронарография, лабораторные данные, оценка качества жизни пациентов с помощью Миннесотского опросника, адаптированного к исследованию.
Статистистическая обработка данных проведена стандартным пакетом компьютерных программ Statiskis 5.0 фирмы Stat Soft Inc. ( США), Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6.04.
Для определения статистической значимости различий непрерывных величин при межгрупповом сравнении, применялся непарный t-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Экспериментальная часть: при макроскопии — в контрольной группе определялась аневризма JDK, увеличение размеров сердца, по сравнению со здоровым сердцем. В 1 группе — рубцовые изменения в передней стенке ЛЖ при нормальных размерах сердца. Во 2 группе-значительное увеличение размеров сердца, аневризматическое изменение ЛЖ (рис. 2). При окраске срезов сердца крысы трифенилтет-разолия хлоридом, площадь рубца контрольной группе составляла -21,3%, во 2 группе — 36,4%, а в 1 группе — 6,2% (рис. 3). Индекс
дилатации ЛЖ: в 1 группе 0,11±0,02, что в 2 раза меньше чем в контрольной и в 4 раза во 2 группе (рис. 3).
Общее количество сосудов в контрольной группе составило 9±2 в поле зрения; во второй и третьей — 16±3 и 14±3 соответственно (рис 4).
Рис. 2. Морфометрическая характеристика сердец неоперированных и опытных крыс через 21 день после интрамиокардиальной трансплантации субстрата
Примечание: р — достоверность различий; * — р<0,05
Рис. 3. Площадь рубца и индекс дилатации левого желудочка в разных группах
Введение МККМ и его гомогенизата приводило к изменению морфологии миокарда. В 1 группе — картина мелкоочагового склероза с последующим восстановлением структуры миокарда. Во 2 наблюдалось формирование фиброзных аневризм и компенсаторная гипертрофия.
Рис. 4. Микрофотография миокарда крыс контрольной
и опытных групп через 21 день после опыта. Увеличение х 400, окраска по Маллори
В исследуемой группе не выявлены злокачественные нарушения ритма и проводимости, что указывает об отсутствии аритмоген-ного эффекта у МККМ (табл, 1).
Таблица № 1
Нарушения ритма сердца лабораторных животных на 21 сутки после коронароокклюзии, М±80, п (%)
Нарушения ритма Контрольная группа Группа №1 Группа №2
Клиническая часть: при определении качества жизни больных по Миннесотскому опроснику, адаптированного к исследованию, в первой группе наблюдалось статистически значимое улучшение качества жизни пациентов. В 1 группе отмечался стабильный уровень качества жизни до 3 месяцев и подъем до 25 баллов к 6 месяцу. В контрольной группе — снижение до 16 баллов и незначительный подъем до 18 к 6 месяцу. По нашему мнению, эффект клеточной терапии наблюдается не ранее 3-4 месяцев в связи с необходимостью формирования достаточного колличества капилярной сети и кардиомиоцитов путем неоангиогенеза и неокардиомиоцитогенеза.
Толерантность к нагрузочной пробе повышается в основной группе через 6 месяцев на 5% (рис. 5).
исходно 3 мес б мес
основная гр * — контрольная гр
Качество жизни больных с ХСН
Тест 6-минутной ходьбы
Рис. 5. Динамика качества жизни по Миннесотскому опроснику у больных с ХСН и теста 6-минутной ходьбы исходно, через 3 и 6 месяцев после острого инфаркта миокарда
Наблюдаемое улучшение, по-видимому, обусловлено влиянием гиполипидемической терапии в обеих группах.
Лабораторные данные, в течение 3 и 6 месяцев наблюдения статистически достоверно не изменялись (табл. 2), что свидетельствует об отсутствии иммунной реакции при трансплантации МККМ и нарушений процессов кроветворения при заборе костного мозга.
Таблица № 2 Динамика показателей общего анализа крови до и после пересадки аутологичных мккм, М±ЭО
До лечения После лечения
Лейкоциты, х 10а/л 7,3±2,2 8,3±2,3 6,8±1,7 7,2±1,7
Параметры липидограммы плазмы крови, величина индекса атерогенности статистически значимо не отличались между исследуемыми группами исходно и через 6 месяцев, что указывает о нейтральности аутологичных МККМ в отношении атерогенного эффекта (табл. 3).
Таблица № 3
Динамика липидного спектра исходно и через 6 месяцев после острого ИМ, М±8Э
Показатели Основная группа Контрольная группа
исходно 6 мес. исходно 6 мес.
Общий холестерин, ммоль/л 5,8±0,8 5,5±0,6 6,0±1,3 5,4±0,8
ЛПВП, ммоль/л 1,0±0,3 1,2±0,4 0,9±0,2 1,1 ±0,3
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,9±0,7 3,5±0,5 4,0±1,2 3,5±0,7
триглицериды, ммоль/л 2,1 ±0,5 1,7±0,6 2,4±0,9 1,7±0,6
Уровень сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот в плазме крови, который является ранним маркёром некроза миокарда, на всех этапах исследования статистически не изменялся
(табл. 4). Что говорит об отсутствии негативного эффекта интракоро-нарной аутотрансплантации МККМ на миокард.
Таблица № 4 Содержание сердечного белка-переносчика ‘ свободных жирных кислот в динамике (нг/л), М±БО
Показатели Основная группа Контрольная группа
24 ч после вмешательства 24,1 ±11,7 28,0±8,9
Эхокардиографическое обследование проводилось исходно, на 15 сутки, а также через 3 и 6 месяцев после ИМ в обеих группах. В 1 группе наблюдалось повышение ФВ от 48 до 54% и рост ударного объема в течение 6 месяцев в сравнение с иходными значениями в отличие от контрольной группе (рис. 6). Следовательно, терапия аутологичными МККМ не оказывает отрицательного влияния на динамику насосной функции сердца.
■ основная гр о контрольная гр
и основная гр □ контрольная гр
исход 3 мес 6 мес ударный объем ЛЖ
Рис. 6. Динамика фракции выброса и ударного объема левого желудочка исходно, через 3 и 6 месяцев после инфаркта миокарда
В контрольной группе, отмечается прирост конечно-систолического и конечно-диастолического индекса в сравнении с исходными данными, в отличие от основной, где наблюдается относительно стабильный уровень несмотря на исходно высокий уровень. У больных основной и контрольной групп, наблюдалось улучшение локальной сократимости ЛЖ через 3 и 6 месяцев после клеточной терапии по сравнению с исходными значениями (рис. 7).
исход Змее 6 мес
I основная гр □ контрольная гр
в основная гр О контрольная гр
Примечание: * — р<0,05 внутригрупповых различий между исследованием
Рис. 7. Динамика конечносистолического, конечнодиастолического индекса и индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ исходно, через 3 и 6 месяцев после ИМ
Клеточная кардиомиопластика аутологичными МККМ не оказывала отрицательного влияния на динамику сократительной функции сердца в сравнении с контрольной группой в течение 6-месячного периода наблюдения.
По данным суточного мониторирования ЭКГ не выявлены фатальные нарушения желудочкового ритма на этапах обследования больных. Клеточная терапия МККМ статистически значимо не ока-
зала влияния на частоту неблагоприятных событий через 3 и 6 месяцев после ИМ.
1. Интрамиокардиальная аутотрансплантация мононуклеаров красного костного мозга на модели инфаркта миокарда приводит к уменьшению площади ишемического повреждения, неокардиомиоци-тогенезу и неоангиогенезу.
2. Интрамиокардильное введение гомогенизата из мононуклеаров красного костного мозга, содержащего факторы роста и цитокины, приводит к увеличению размеров зоны ишемического повреждения.
3. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеаров красного костного мозга является безопасным методом лечения инфаркта миокарда и не вызывает прогресирования коронарной недостаточности; не приводит к формированию кальцинатов и опухолевых образований в миокарде; не влияет на уровень холестерина; не провоцирует развитие аритмий у больных с инфарктом миокарда в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.
4. Забор костного мозга для клеточной терапии не вызывает нарушений со стороны гемопоэза; клеточная терапия не влияет на степень эндотализации стентов и не повышает летальность больных в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.
5. Положительный клинический эффект клеточной терапии наблюдается через 3—4 месяца после интракоронарного введения аутологичных мононуклеаров красного костного мозга.
6. Оптимальный путь и сроки для проведения клеточной терапии — это интракоронарная инфузия в течение 3—5 недель после ИМ.
7. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеа-рами красного костного мозга повышает показатели систолической функции сердца и предотвращает процессы ремоделирования сердца.
1. Интракоронарная аутотрансплантация МККМ может быть использована в лечении больных с ИМ, а также для стимуляции ан-гиогенеза при ИБС.
2. Использование методики клеточной терапии возможно для пациентов с многососудистой формой поражения коронарных артерий, когда проведение операции прямой реваскуляризации миокарда технически не представляется возможным.
3. Предложенный протокол оценки эффективности трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга можно использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии.
4. Регенерация миокарда путем клеточной терапии при различных патологиях сердца может стать перспективным направлением в генной инженерии и кардиологии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Борукаев И. З., Уметов М. А. Нарушения ритма сердца при иитрамиокардиалыюм введении моноиуклеаров костного мозга и цитокинов // Известия КБНЦ РАН. — Нальчк, 2011, № 6
. — С. 290-295.
2. Борукаев И. З., Уметов М. А. Влияние клеточной терапии на гемодинамические показатели при лечении инфаркта миокарда // Электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». — Новосибирск, 2012, № 2.
3. Борукаев И. З., Уметов М. А., Хараева З. Ф., Арамисова P. M., Хутуева С. Х. Клеточная кардиомиопластика — новейший метод лечения инфаркта миокарда // Известия КБГУ. — Нальчк, 2012, Том II, № 1. — С. 36-39.
4. Борукаев И. З., Уметов М. А. Сравнительная оценка динамики функционального состояния левого желудочка после интракоронарного введения мононуклеаров красного костного мозга в комплексной терапии больных с инфарктом миокарда // Профилактическая медицина. — Москва, 2012, № 3
. — С. 16-19.
5. Борукаев И. З., Уметов М. А. Оценка влияния клеточной кар-диомиопластики на показатели насосной функции сердца после инфаркта // Сборник научных трудов БлуогЫ. Научно-практическая интернет конференция «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании», электронный журнал. -2011. У ДК: 616.1/.4 19 ЦИТ: 411-0447. — С. 22-29.
6. Борукаев И. З., Уметов М. А. Сравнительная оценка влияния интрамиокардиального введения мононуклеаров красного костного мозга и цитокинов, факторов роста на морфо- гистологическое состояние миокарда на модели инфаркта миокарда // Сборник научных трудов 8уог1с1. Научно-практическая интернет конференция «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании», электронный журнал. -2011 УДК: 616.1/.4 19 ЦИТ: 411-0447.-С. 29-37.
7. Борукаев И. З., Уметов М. А. Оценка параметров гемодинамики при клеточной терапии // Материалы международной научно-практической конференции посвященные памяти профессора А. О. Шомахова «Вопросы и перспективы развития медицинской науки и практики на современном этапе». — Нальчк, 2012. — С. 31-34.
8. Борукаев И. З., Уметов М. А. Клеточная кардиомиопластика при инфаркте миокарда // Второй конгресс кардиологов Кавказа. — Нальчк, 2012. — С. 39-^3.
9. Борукаев И. З., Уметов М. А. Клеточная терапия инфаркта миокарда // Второй конгресс кардиологов Кавказа. — Нальчк, 2012. — С. 28-31.
АД — артериальное давление
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда
ИСКА — инфаркт-связанная коронарная артерия КДИ — конечный диастолический индекс КДО — конечный диастолический объём КСО — конечный систолический объём КШ — коронарное шунтирование ЛЖ — левый желудочек
МККМ — мононуклеарные клетки костного мозга
СВ — сердечный выброс
СК — стволовая клетка
УО — ударный объём
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ — электрокардиограмма М — среднее арифметическое БО — стандартное отклонение
в печать 25.10.2013. Формат 60×84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.16усл.п.л. 1.0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 6 3 Ц
Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.